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我想尋求專家協助


諮商(詢)協談申請書

    ●諮商問題類型●

  • 心理諮商 健康諮詢 理財稅務諮詢 法律諮詢 管理諮詢
臺南市政府及所屬機關學校員工心理諮商協談申請書 * 號者為必填之欄位!

    ●申請須知●

    請詳細閱讀下列「申請須知」並填寫資料後,即可完成預約!

    1. 如需於辦公時間使用本方案心理諮商協談之人員,得辦理公假或公出登記。
    2. 申請心理協談之員工於約定時間後,因故不能前往而未於前一日告知,或遲到十五分鐘以上,應自行負擔當次諮商鐘點費。
    3. 同仁於接受本方案各項服務過程中、得隨時要求終止服務。
    4.全程皆採保密方式處理,請您放心!
  • *是否已詳閱申請須知: *是否曾使用本府所提供的諮商服務:

    1.基本資料

  • *姓名: *性別:
  • 出生日期:
    (例:2017/01/01)
    *E-mail信箱:
  • 職稱: 服務單位:
  • 婚姻狀況: 已婚 未婚
  • *聯絡電話(公): *手機:

    2.預約諮詢資料

  • *諮商方式: 當面談 順序:        視訊 順序:
  • *預約諮商師需求: 我想指定的諮商師(諮商所)聯絡方式:(我們會盡力為您優先安排,但仍須視諮商師實際接案情形而定。)
  •   逕由我們為您安排
  •   請提供特約合作的諮商師陣容,讓我選擇(請留意您的mail,我們將於2天內以mail方式與您聯繫確認。)
  • *諮商師性別需求: 不拘
  • *諮商地點需求: 服務機關內(永華市政中心5樓北側員工諮商室) 順序:       
  •   各區衛生所(請填寫行政區 ,以利安排) 順序:       
  •   諮商師服務所在地 順序:       
  • *想尋求協助的問題:
    (可多選)
    職場適應 生涯問題 自我概念 家庭關係 生理問題 人際關係 兩性情感 性問題
    其他:       

    3.想告訴「諮商師」的事

請留意您的mail信箱,以便後續聯繫,謝謝!